Брагина Ирина Юрьевна, к.м.н., врач - дерматолог, косметолог, физиотерапевт, геронтолог. Эксперт-инструктор Европейской Лазерной Академии Здоровья LA&HA, вице-президент Медицинской Лазерной Академии России (МЛАР), член Американского общества лазерной медицины и хирургии (ASLMS), член Общества эстетической медицины России (ОЭМ) специалист в области лазерных технологий и реабилитации. Научный руководитель лазерного направления и куратор бренда Fotona ГК "СпортМедИмпорт".
Лазерная коррекция сосудистых нарушений позволяет добиться выраженного клинического результата без побочных явлений. Аппаратные технологии наиболее эффективны при работе с проблемами, расположенными в поверхностных слоях кожи.
Для диагностики сосудистых НОК необходимы:- анамнез хронических заболеваний;
- наследственный анамнез;
- визуальный осмотр;
- УЗ-сканирование;
- дерматоскопия, СИАскопия;
- функциональные пробы.
Принципы выбора длины волны при работе с сосудами
Для достижения оптимального терапевтического эффекта при выборе длины волны важно учитывать глубину залегания сосуда, его строение, основной и конкурентный хромофоры.
В коррекции сосудистых НОК ведущими хромофорами выступают коллаген и гемоглобин, а конкурентным – меланин. Выбирая длину волны, следует принимать во внимание другие уровни хромофора (в том числе конкурирующего). Они могут располагаться на более поверхностном уровне, чем эстетическая проблема. Необходимо также учитывать коэффициент поглощения хромофора и его концентрацию.
Адаптация режимов передачи светового излучения обеспечивается двумя условиями:
1. Пакетированность импульсов. Она необходима для постепенного набора энергии без дополнительной температурной нагрузки на эпидермис.
2. Динамическая обработка ограниченного участка тканей коротким импульсом и малой плотностью энергии. Обеспечивает постепенный набор энергии за определенный интервал времени и препятствует перегреву эпидермиса.
Особенности поглощения гемоглобина
В процессе лазерной обработки кожи излучение поглощается циркулирующим гемоглобином. Этот хромофор преобразует энергию в тепло, которое передается стенке сосуда и приводит к его нагреванию вплоть до эндотелиальной стенки. Данные процессы запускают воспалительную реакцию, вследствие которой сосуд замещается фиброзной тканью.
Гемоглобин условно делится на 3 подвида:
1. Оксигемоглобин.
При работе лазером в ультрафиолетовой области излучения наблюдаются две полосы поглощения хромофора:
- 343-360 нм, обусловленная связанным железом;
- 925 - 930 нм. Эта малоинтенсивная полоса поглощения находится в ближней инфракрасной области спектра.
2. Дезоксигемоглобин.
Данный хромофор поглощает лазерное излучение в области 620-680 нм во много раз сильнее, чем оксигемоглобин. Спектр карбоксигемоглобина COHb имеет две полосы поглощения при длинах волн 564-579 и 523-536 нм. В ближней инфракрасной области спектра полоса поглощения хромофора достигает максимального показателя при длине волны 910 нм.
3. Метгемоглобин.
Спектральные свойства данного хромофора мало зависят от рН среды. При рН-7 он находится в кислой форме. Метгемоглобин имеет узкую полосу поглощения с максимумом при 500 нм. Она становится широкой в области 630 нм и интенсивной – в интервале 405-407 нм. По мере увеличения рН происходят изменения в спектре поглощения лазерного света. Полоса исчезает с максимумом при длине волны 630 нм и заменяется не отчетливым перегибом при 600 нм. В желто-зеленой области спектра появляются две полосы поглощения с максимумами на 577 и 540 нм.
Лазерные методы позволяют устранить сосудистые патологии, расположенные на разных глубинах. В зависимости от уровня сплетения данные эстетические проблемы делятся на 4 типа:
1. Поверхностные ТАЭ при ФС, эритема как компонент воспалительных заболеваний кожи, КАД, неоваскулогенез в атрофическом рубце. Глубина расположения этих объектов – 50 –140 мкм, 70 – 260 мкм.
2. Глубокие вторичные ТАЭ при выраженном ФС, возрастные ТАЭ, ТАЭ при розацеа, коллагенозах, васкулиты, КАД, вишневая и паукообразная ангиомы, рубцы. Находятся на глубине 460 – 2235 мкм.
3. Венулоэктазы, ангиомы, гемангиомы, гипертрофированные КАД, артериовенозные мальформации, ВМ. Располагаются на глубине 1560 – 4000 мкм.
4. Гемангиома, артериовенозная мальформация, венозная мальформация, ретикулярный варикоз, патология подкожной венозной системы (вн). Это наиболее глубоко расположенные сосудистые патологии (1800 – 4750 и глубже).
При выборе длины волны необходимо учитывать глубину расположения структуры-мишени (хромофора).
Лазерная коррекция сосудистых нарушений
Лазерное лечение сосудистых патологий кожи основано на тепловом воздействии. Его эффект заключается в тепловом разрушении сосуда без изменения структуры прилегающих тканей. Для обеспечения избирательности действия лазера необходимы следующие условия:
1. Работа лазерным излучением, которое слабо поглощается эпидермисом и хорошо поглощается кровью – область 490-590 нм (хромофор – преимущественно оксигемоглобин) и область 490-700 нм (хромофор – дезоксигемоглобин).
2. Учет времени релаксации сосуда (TR), от которого зависит выбор параметров лазерного
излучения. Время тепловой релаксации соответствует периоду, необходимому для перехода энергии за пределы сосуда и снижения температуры в его центре до 50% от максимально достигнутого значения.
Ключевыми параметрами лазерного излучения являются длина волны, плотность мощности, длительность импульса, частота следования импульсов.
Выбор длительности импульса соотносится с временем тепловой релаксации рабочего объекта и основан на методе селективного фототермолиза.
Плотность энергии определяется ее общим количеством и диктует общее количество тепловой энергии, данной в выбранной длительности импульса.
Выбор режима лазерного воздействия определяется длительностью импульса. Различают два ключевых метода:
1. Селективный фототермолиз. При работе в данном режиме происходит очень быстрое нагревание сосуда до температуры выше 100 °С с минимальным нагревом дермы.
Применяются очень интенсивные лазерные импульсы (I=20 кВт/см2) с длительностью короче периода релаксации сосуда. Для работы с эстетической проблемой используют лазер, излучающий импульсы порядка миллисекунд (0,5-1,5 мс). В крови энергия
поглощенного излучения преобразуется в тепло, которое не успевает рассеиваться, вследствие чего накапливается в сосуде. По этой причине внутри сосуда значительно повышаются температура и давление, что приводит к разрыву его стенки и к
кровоизлиянию (не всегда).
Режим Frac3 лазера Nd:Yag компании Fotona рассчитан на работу в течение короткого времени (0,3 мс; 0,6 мс; 1 мс) при достаточно большой плотности энергии. Это позволяет быстро сформировать большой тромб и воздействовать на сосуды всех типов. Возможен выбор трех размеров пятен: 4 мм; 6 мм; 9 мм.
2. Селективная коагуляция. Данный режим предполагает ограниченное тепловое воздействие на ткани. Температура порядка 75 °С вызывает коагуляцию стенки сосуда.
Излучение также поглощается кровью и сопровождается избирательным повышением температуры стенки сосуда. Данного эффекта можно добиться только путем передачи тепла. Время импульса должно быть больше, чем время релаксации сосуда, но ограниченным, иначе могут произойти значительные изменения в обширной зоне окружающей дермы.
Режим Versa лазера Nd:Yag компании Fotona функционирует на базе расширенного фототермолиза и позволяет работать длинными импульсами. Время воздействия на рабочую зону – от 30 до 40-50 мс, флюенс – 60-80 Дж/см2. Для удаления сосуда
выполняют 3-4 прохода, добирая нужную температуру в тромбе и переизлучая тепло в окружающие ткани. Ключевая идея – создание широкого тромба, который перекрывает 80% сосуда.
Короткоимпульсный и длинноимпульсный режимы Frac3 и Versa можно комбинировать в зависимости от состояния пациента и желаемого результата. Лазерное оборудование компании Fotona является универсальным, поскольку позволяет работать с широким спектром сосудистых патологий.
Выбор параметров лазеров для работы с сосудистыми нарушениями
При выборе параметров лазерного оборудования необходимо учитывать зависимость глубины проникновения излучения от длины волны. Выполнять коагуляцию поверхностных и 4 мелкокалиберных сосудов рекомендуется лазерами с короткой длиной волны (532, 595 нм). Их свет проникает неглубоко и обладает высокой абсорбцией по отношению к оксигемоглобину. Для пенетрации крупных сосудов используют длину волны 1064 нм, поскольку она проникает глубже и меньше поглощается гемоглобином.
На получение желаемого эстетического результата влияет диаметр пятна лазера. При одинаковом размере пятна лазерное излучение с большей длиной волны проникает глубже. Меньший размер пятна обеспечивает лучшее рассеивание света и меньшую глубину проникновения. Для удаления сосуда размер пятна должен кореллировать с глубиной его залегания.
Сосуды удаляют лазерами с разными длинами волн, которые подбирают в зависимости от глубины расположения объекта.
Основные виды лазеров:
- аргоновый. Длина волны – 488, 511 нм;
- криптоновый, желтый. Длина волны – 568 нм;
- лазер, работающий на парах меди, желтый. Длина волны – 578 нм;
- пульсирующий лазер (на красителе, на вспышке). Длина волны – 585 нм;
- лазер с аргоновой накачкой, на красителе с подстройкой. Длина волны – 585-690 нм;
- неодимовый. Длина волны – 1064 нм.
Для улучшения терапевтического эффекта удаление сосудов выполняют комбинированными лазерами.
Александритовый лазер( 755 нм) используют в комбинации с Nd:YAG лазером (1064 нм) с генерацией импульсов двух длин волн последовательно друг за другом. Их применение показано для удаления крупных сосудов (более 0,4 мм в диаметре), глубоко расположенных сосудов, ретикулярных вен на лице и ногах, гемангиом, которые плохо поддаются лечению другими лазерами. Использование комбинации этих лазеров противопоказано для пациентов с III-V фототипами кожи. Длина волны 755 нм является пиковой для поглощения меланином, и у данной категории пациентов могут развиваться нарушения пигментации кожи обрабатываемых участков.
Применение неодимового лазера Nd: YAG с длиной волны 1064 нм обеспечивает лучший терапевтический эффект при использовании последовательных, а не единичных импульсов. Это объясняется более высоким коэффициентом поглощения оксигемоглобином излучения с длиной волны 1064 нм, чем у окружающих тканей. Разница в коэффициентах поглощения обеспечивает селективность лечения глубоких кровеносных сосудов. Нагревание гемоглобина вызывает его окисление в метгемоглобин, который в 3 раза лучше поглощает излучение с длиной волны 1064 нм.
В процессе работы неодимовым лазером важно обеспечить адекватное охлаждение и местную анестезию обрабатываемой поверхности для уменьшения отечности, боли и жжения.
Применение Nd:YAG показано для работы с розацеа, телеангиэктазией лица, поикилодермией Сиватта, гемангиомой винными» пятнами, вишневыми ангиомами и венами нижних конечностей.
Принципы работы с различными типами сосудистых нарушений
| Тип сосуда | Глубина залегания | Диаметр сосуда, TTR | Патология | Хромофор | Длина волны | Механизм действия | Оценка результата |
| I | Субэпидерм альный слой 70-170 мм, дермальный 170-270 мм | 0,2 мм, 0,86-10 мс | Эритроз (розацеа и купероз), сыпь, поверхност-ные ТАЭ при ФС, эритема как компонент воспалительных заболева- ний кожи, КАД, неоваскулогенез в атрофиче- ском рубце | Гемоглобин | 532, 568, 578, 585, 595, 1064 нм | Образование пристеночного тромба | Усиление цвета в момент проведения процедуры. Затем – побледнение |
| II | Дермальный 170-270 мм | Купероз и мелкие поверхностные сосудистые звездочки, красные на ногах, глубокие вторичные ТАЭ при выраженном ФС, возрастные ТАЭ, ТАЭ при розацеа, коллагенозах, васкулиты, КАД, вишневая и паукообразная ангиомы, рубцы | Гемоглобин, коллаген | 595, 1064 нм | Образование пристеночного тромба, денатурация коллагена | Потемнение, сужение синего сосуда , сужение красного сосуда | |
| III | Дермальный 1000- 2235 мм | Венулоэктазы, ангиомы, гемангиомы,гип ертрофированн ые КАД, артериовенозные мальформации, ВМ | Гемоглобин, Коллаген | 1064 нм | Образование пристеночно го тромба, денатурация коллагена | Потемнение, сужение синего сосуда , сужение красного сосуда |
Применение режимов лазеров компании Fotona при коррекции сосудистых патологий
Использование лазерного оборудования Fotona показывает высокую эффективность в удалении сосудов независимо от типа строения и глубины залегания. Лазеры данного бренда позволяют достичь выраженных результатов коррекции с меньшим риском негативных явлений, а также сделать процедуры максимально щадящими для пациентов. По данным показателям техника Fotona является лидером современного рынка лазерного оборудования.
Примеры применения режимов Fotona при лечении пациентов с разными формами сосудистых патологий:
1. Женщина, Фитц 2, 66 лет.
Проблема: видимые капилляры. Без медикации.
Фото: до и после проведения двух процедур с применением лазера Nd:Yag.
Параметры:
T1 – LP Nd:Yag, R33, 2 mm, 170 j/cm2, 40 ms
T2 – LP Nd:Yag, R33, 2 mm, 170 j/cm2, 20 ms
2. Женщина, Фитц 3, 41 год.
Проблема: видимые капилляры, диффузная краснота. Без медикации.
Фото: до и после проведения двух процедур с применением лазера Nd:Yag Plus Frac3 для
подбородка.
Параметры:
T1 – LP Nd:Yag, R33, 2 mm, 160 j/cm2, 40 ms, 10 hrts
Frac3 on forehead – S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
T2 – LP Nd:Yag, R33, 2 mm, 170 j/cm2, 30 ms, 10 hrts
Frac3 on forehead – S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
3. Мужчина,Фитц 1, 41 год.
Проблема: видимая телеангиэктазия.
Фото: до и после проведения двух процедур с применением Targeted Nd:Yag.
Параметры:
T1 – LP Nd:Yag, R33, 2 mm, 160 j/cm2, 40 ms, 5 hrts
T2 – LP Nd:Yag, R33, 2 mm, 170 j/cm2, 30 ms, 5 hrts
4. Женщина, Фитц 1, 58 лет. Проблема: первая стадия розацеа. Представлена диффузной краснотой, болезненностью и пигментацией.
Фото: до и после проведения трех процедур с применением R3 лазера.
Параметры:
T1 – Frac3, S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
LP Nd:Yag, R33, 9 mm, 30 j/cm2, 30 ms
QS KTP, R28, 8 mm, 2 j/cm2,10 hrts
T2 – Frac3, S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
LP Nd:Yag, R33, 9 mm, 30 j/cm2, 30 ms
QS KTP, R28, 8 mm, 4 j/cm2,10 hrts
T3 – Frac3, S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
LP Nd:Yag, R33, 9 mm, 30 j/cm2, 30 ms
QS KTP, R28, 8 mm, 4 j/cm2,10 hrts
5. Женщина, Фитц 1, 43 года. Проблема: 1 стадия розацеа. Представлена диффузной краснотой и серьезным румянцем.
Фото: до и после пяти процедур с применением R3 лазера
Параметры:
T1 – Frac3, S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
LP Nd:Yag, R33, 9 mm, 30 j/cm2, 30 ms
QS KTP, R28, 8 mm, 2 j/cm2,10 hrts
T2 – Frac3, S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
LP Nd:Yag, R33, 9 mm, 30 j/cm2, 30 ms
QS KTP, R28, 8 mm, 3 j/cm2,10 hrts
T3 – Frac3, S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
LP Nd:Yag, R33, 9 mm, 30 j/cm2, 30 ms
QS KTP, R28, 8 mm, 4 j/cm2,10 hrts
T4 – Frac3, S11, 6 mm, 20 j/cm2, 1 ms
LP Nd:Yag, R33, 9 mm, 40 j/cm2, 20 ms
QS KTP, R28, 8 mm, 4 j/cm2,10 hrts
T5 – Frac3, S11, 6mm, 20j/cm2, 1ms
LP Nd:Yag, R33, 9mm, 40j/cm2, 10ms
QS KTP, R28, 8mm, 4j/cm2, 10hrts
Оценка результатов работы с сосудистыми патологиями
Для оценки результатов лечения учитывают следующие факторы:
- проблема;
- длина волны;
- рабочее вещество;
- построение импульса;
- пакетирование импульса.
Важным фактором, способным повлиять на результат работы, является цвет кожи пациента. У лиц со смуглой кожей наблюдается более выраженное повреждение эпидермиса.
Факторы риска и противопоказания к лазерной коррекции сосудов.
Существует ряд факторов, способных привести к появлению нежелательных побочных эффектов
в процессе лазерного удаления сосудов.
Экзогенные факторы:
- избыточная инсоляция;
- метеоусловия;
- перепады температуры;
- перепады давления;
- курение;
- употребление алкоголя;
- длительная работа за компьютером;
- частое употребление шоколада, острых приправ, очень горячей пищи, томатов.
- наследственная предрасположенность;
- нарушения обмена веществ;
- гормональная дисфункция;
- соматические заболевания;
- постоянный прием некоторых лекарственных препаратов.
- загар;
- прием антикоагулянтов (аспирин, тромбо АСС, весселдуэф, кардиомагнил и тд.);
- васкулиты;
- прием растительных антикоагулянтов (малина, черешня, имбирь) менее чем за 7 дней до процедуры;
- склеродермия;
- прием фотосенсибилизаторов;
- употребление алкоголя менее чем за 3 дня до процедуры;
- сахарный диабет;
- фототип IV и V;
- mensis (неделя до и 1 неделя после);
- прием контрацептивов;
- употребление в пищу специй менее чем за 7 дней до процедуры;
- прием препаратов железа (Феррум лек, Сорбифер и тд.) менее чем за 1 месяц до процедуры;
- употребление кофе в день приема.
Лазерная коррекция сосудов – безопасный и высокоэффективный метод с минимальным сроком реабилитации. При условии соблюдения необходимых ограничений и правильной подготовке к процедуре риск негативных побочных эффектов сведен к минимуму.
